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1984年4月17日，《加拿大卫生法》获得皇家批准。

第二天，《环球邮报》刊登了一篇平淡无奇的报道——在第4页的新闻摘要中只有几百字:“加拿大健康法案昨天成为法律，”它写道，“为医疗保险的弊病开出了联邦处方，让各省吞下了苦药。”

四十年后，尽管早期的冷漠，《加拿大健康法》已经取得了近乎神话般的地位。

然而，它并没有优雅地老去。2024年，老年医保的弊病比1984年更加明显。而这一次，不仅仅是资金紧张的省和地区政府，而是加拿大公众对该体系(尤其是缺乏及时的医疗服务)感到不满。

现在是我们修正加拿大医疗法案的时候了吗?还是放弃它，重新开始?

今天，与四十年前的情况一样，这场辩论的动力是私人护理的快速增长，在不同的政治派别看来，这要么是对加拿大主要由公共资助(和不堪重负)的卫生系统的威胁，要么是一个可能的减压阀。

20世纪80年代初，在《健康法》颁布之前，加拿大受到通货膨胀加剧、医疗成本迅速上升和联邦开支削减的困扰，这导致各省向医院病人和许多医生收取额外费用。据估计，1979年至1983年间，加拿大各地向病人收取的额外医生费用从200万美元飙升至2亿美元。这些举动明显违反了构成加拿大医疗保险支柱的现行立法:1957年的《医院保险和诊断服务法》和1966年的《医疗保健法》。

加拿大医疗保险的精髓受到了攻击，渥太华必须采取行动。

但是有一个重要的背景故事。随着20世纪70年代和80年代初医疗保健费用的飙升，渥太华放弃了长期以来为各省和地区支付一半医疗保健费用的承诺。皮埃尔·特鲁多(Pierre Trudeau)政府没有报销或分担省和地区一半的医院和医生服务费用，而是实施了既定方案融资(Established Program Financing)，将现金和税收点转移到省和地区，用于卫生、社会服务和教育。

首先，正是这种50/50的费用分摊导致了全国医疗保险体系的表象，而渥太华单方面放弃费用分摊以阻止拨款的决定，让各省感到受到了亏欠。他们寻找填补资金缺口的方法——因此，额外账单和用户费用飙升，这在公众中不受欢迎是可以理解的。

清理这个烂摊子的任务落到了特鲁多自由党政府的全国卫生和福利部长莫尼克·巴姆金(Monique bassagin)身上。她是医疗保险的热情捍卫者，不仅在政治上，而且在个人方面，因为她的家人因医疗账单的负担而遭受了巨大的痛苦。

“我的工作是确保医疗保险的普遍性，”已故的巴姆金当时说。

我们今天仍在努力解决普遍性问题——确保每个加拿大人不论其支付能力如何都能获得基本保健服务是否意味着一切都必须"免费"(即用公共资金支付)?这是否意味着那些有能力支付服务费用的人不应该或不能支付?

这些都是加拿大长期存在的政治问题，这些问题从来没有得到令人满意的回答，在很大程度上是因为我们从来没有明确界定公共报道的范围。

《加拿大卫生法》的核心是一项条款，该条款规定，联邦政府将对各省和地区的现金转移支付进行一元对一元的削减，从而允许向患者收取比省健康计划所涵盖的费用更高的费用。在立法之初就纳入这一“削减条款”的举动不仅激怒了各省和地区，也激怒了医生和医院，他们谴责国家对医药的控制越来越大。

但渥太华有一根强有力的大棒:1984年拨出93亿美元用于医疗转移支付。今天，向各省和地区的卫生转移在2023- 2024年达到494亿美元。(顺便说一下，违反《加拿大健康法》(Canada Health Act)的转移支付中仍有扣减:实际上，去年的扣减额为7940万美元。)

多伦多大学名誉教授Greg Marchildon表示，《加拿大健康法》的“核心”是相当技术性的，侧重于转移和扣除。这部法律帮助解决了一场迫在眉睫的政治危机——额外账单和用户费用的激增，并取得了成功。在联邦法律被采纳的三年内，每个省和地区都禁止了额外的账单和用户费用。达成协议的原因是，《加拿大卫生法》(Canada Health Act)软硬兼施——在渥太华施加严厉惩罚的同时，它还承诺，如果一个省或地区在三年内禁止额外收费，它将退还所有的钱。

但这并不总是一个平稳的过渡。时任加拿大医学协会(Canadian Medical Association)主席的埃弗雷特·科芬(Everett Coffin)博士称，这项法律“就算不是对加拿大宪法法律规定的侵犯，也是对精神的侵犯”，并威胁要提起诉讼。(CMA从未这么做过。)当安大略省开始禁止额外收费时，该省的医生们举行了为期25天的激烈罢工。

虽然围绕金钱的争论在短期内引起了所有人的关注，但最终将《加拿大健康法》提升到近乎神话般的地位的是它的宏伟原则。

“这几乎是战斗的号令，”马尔切尔登说。

该法律的首要目标是确保每个加拿大人都能负担得起医疗服务。它有五个所谓的“原则”(尽管从技术上讲，它们只是获得联邦资金的先决条件):

·公共管理:省级保险计划必须由非营利的公共机构管理。有一个相当广泛的共识是，拥有一个集中管理的保险计划是具有成本效益的。但这一条款被广泛误解为不能有私人医疗服务提供者(无论是非盈利还是营利性)。但法律没有这样的限制;

·全面性:覆盖范围基于医疗需要。因为法律只涉及医院护理和医生服务，它们被认为是“医疗上必要的”。因此，全民医保的覆盖范围是有限的——它不包括处方药、长期护理、家庭护理、牙科护理等。这意味着这些地区允许用户付费，而且不必公开管理;

·普遍性:每个居民都有权按照统一的条款和条件享受省或地区计划所涵盖的公费保健服务。因此，覆盖范围可能因管辖权而异。普遍性并不一定意味着每项保健服务都必须是“免费的”——或者用行话来说，通过“第一美元”保险——只有医院和医生服务。各省和地区可以根据自己的意愿为其医疗保险计划提供资金，无论是通过一般税收、专用税收还是保费;

·可移植性:各省必须为居住在加拿大其他地方访问或搬迁的公民提供医疗必要的医院和医生服务。实际上，这需要司法管辖区之间的双边协议，而这些协议并不总是顺利进行的。该法律还允许在人们搬迁时将保险延迟三个月，这可能会带来问题。这一条款经常被违反，特别是在靠近省界的城市——安大略省和魁北克省之间的争议尤其激烈，因为这两个省付给医生的费用可能相差很大;

·无障碍:加拿大人应该有“合理的机会”获得参保的医院和医生服务。然而，“合理”是没有定义的。

(值得注意的是，《健康法》的四项“原则”已经包含在现有立法中。最初，它只是1957年的《医院保险和诊断服务法》和1966年的《医疗保健法》的合并。)

不幸的是，《加拿大健康法案》的号角在很大程度上没有得到回应。立法已经有40年没有更新了，在这段时间里，医学发生了很大的变化，人口统计数据以及加拿大人的健康需求和期望也发生了很大的变化。《健康法案》现在已经过时了，因为它是标志性的。

该法案的无障碍条款旨在解决经济障碍。但议员们从未设想过这样一种可能性:650万加拿大人没有家庭医生，等待数月或数年的手术将是司空见惯的事，急诊室里挤满了在走廊的担架上躺上几天的病人，虚拟医疗可能会抹去省的界限。

女王大学(Queen 's University)法律系院长科琳•弗拉德(Colleen Flood)表示:“我认为没有人会说，加拿大人如今获得了合理的医疗服务。”

但她很快指出，这不是法律的错，而是政治家和政策制定者的错，他们没有明确提出一个强大的公共卫生体系的愿景，以满足21世纪患者和纳税人的需求。

缺乏及时的医疗服务，既导致了人们对医疗保险的不满，也可能成为改变其定义立法的催化剂。

在其他普及医疗保健的国家，特别是在欧洲，特别是在斯堪的纳维亚半岛，卫生法是高度明确的。它们明确了哪些保健服务是公共的，哪些不是。条例也定期更新，以适应不断变化的需求。

《加拿大卫生法》四十年来没有发生重大变化。

1984年，莫尼克•巴萨金的高级政策顾问比尔•索尔表示:“没人想到它会在40年内保持原封不动。”(他后来在心脏病与中风、加拿大医学协会(Canadian Medical Association)和倡导组织HealthCareCAN担任高级领导。)

“从那时起，医疗保健的文化和经济发生了大规模变化，因此立法需要反映这种变化，”他说。

多年来，有无数关于如何加强法律的建议，最常见的是增加“问责”条款。例如，2009年加拿大卫生保健未来皇家委员会(通常称为罗曼诺委员会)强调需要对卫生服务的提供和支付方式加强问责制。

《加拿大卫生法》和相关的省级法律也面临着许多法律挑战，特别是在温哥华的Cambie诊所一案中。布赖恩·戴(Brian Day)医生在长达数年的法庭案件中辩称，加拿大人无法为整形手术等医疗必要护理支付私人费用，侵犯了他们的宪法权利。(根据法律规定，这被视为额外收费。)

法院基本上裁定，拒绝更快地获得医疗服务确实侵犯了权利，但这是一个合理的限制，因为它确保了更公平地获得医疗服务。

弗勒德女士职业生涯的大部分时间都在与类似的法律挑战作斗争，她说，大多数案件都是“由医生提出的，他们提倡私人的、以营利为目的的护理，因为他们想赚更多的钱”。她希望在未来看到的是那些希望及时获得公共系统医疗保健的患者对法律的挑战。

弗勒德说，在这种情况发生之前，“很难抗拒私人医疗保健的吸引力，因为人们越来越绝望。”

马尔奇尔登指出，《加拿大健康法》实际上并没有禁止任何手术，甚至连如今大量涌现的以营利为目的的私人外科诊所也没有。相反，它通过对允许对医疗必要服务收取额外账单和用户费用的省份施加惩罚，阻碍了平行私人服务提供的建立。

但该法案也有一些不合时宜的特点，发出了混杂的信息，比如允许员工福利计划在一个平行系统中运作，该系统不受《加拿大健康法》(Canada Health Act)的约束，并且依赖于私人支付。

马尔奇尔登驳斥了经常提出的批评，即该立法阻碍了改革。“法律设定了一个下限，而不是上限。它并不能真正阻止任何事情。

他补充说:“事实是，医疗保险很脆弱，因为存在及时提供服务的问题。”“问题在于治理不力，而不是法律不力。”

托尔在很大程度上同意这种分析，他说，政界人士确实需要采取行动。“我们今天需要的是一位卫生部长，而不是一个卫生部长，”他说。

现行法律的最大缺陷之一，更广泛地说，我们的卫生系统是缺乏问责制，首先是缺乏数据。例如，索尔指出，“我们知道有多少医生选择不参加医疗保险，但我们不知道有多少病人选择去省外或国外接受治疗。”

虽然他参与了这项法律的起草工作，并为多年来该法对保护公共资助的医疗保健的作用感到自豪，但托尔说，现在是时候重新开始了。

“这个陈旧的立法需要摆脱痛苦，我们的法律需要进入21世纪。”