2024-05-01 11:09 来源：得道网
卡斯·史密斯-柯林斯(Cass Smith-Collins)为了让自己的胸部与性别匹配，接受了各种各样的手术。
他住在拉斯维加斯，然后50岁，他终于感到足够安全，以变性人的身份出柜。他得到了妻子的支持，还有一封医生的信，信中显示他有长期的性别焦虑史，当一个人出生时的性别和性别认同不匹配时，他会感到心理上的痛苦。
尽管有网络内的医疗服务提供商可供选择，但史密斯-柯林斯公司还是选择了佛罗里达州的外科医生查尔斯·加拉莫尼(Charles Garramone)。加拉莫尼将自己标榜为女性对男性顶级手术的早期开发者，并表示他没有与保险公司签订合同。史密斯-柯林斯说，他愿意花更多的钱去网络外。
他说:“我只有一次机会获得天生的胸部，我不会把这个机会给一个在这方面不是专家的人。”
他说，史密斯-柯林斯安排在佛罗里达州呆了一周，并联系了那里的朋友，他们可以帮助他从门诊手术中恢复过来。
根据Smith-Collins分享的文件，Garramone的做法要求患者同意其财务政策。一份文件指出，Garramone的手术费用需要在手术前四周“全额支付”，所有支付给诊所的费用都是“不可退还的”。
史密斯-柯林斯说，他和妻子动用了他们的退休储蓄来支付大约1.4万美元的预付款。他事先拿到了保险公司的授权，说这个过程会“报销”，他以为保险公司会报销他支付的任何费用，超出了他自付的网络外医疗最高限额:6900美元。
手术前一天，史密斯-柯林斯公司与这位外科医生签署了另一份协议，概述了如何向他的保险公司提出网络外索赔。它说，任何保险费用都将由医生收取。
手术进行得很顺利。史密斯-柯林斯高兴地回家了，松了口气。
然后账单来了。或者在这种情况下:报销没有。
病人:卡斯·史密斯-柯林斯(Cass Smith-Collins)，现年52岁，通过联合医疗保险公司(UnitedHealthcare)获得了以雇主为基础的保险。
医疗服务:双切口顶部手术和乳头移植，加上实验室工作。
服务提供者:根据佛罗里达州的公共记录，美容整形外科研究所以加拉蒙中心的名义经营，该中心归加拉蒙所有。
总账单:这位外科医生为他的工作给病人和保险开出了总共120,987美元的账单。它向患者收取了大约14000美元的预付款，其中包括300美元的实验室费用和1000美元的预约费，然后向患者的保险公司收取了106687美元的额外费用。
外科医生后来写信给病人说，预付款是用于手术的“美容”部分，而保险费是用于“重建”部分。最初，保险公司为外科医生的索赔支付了2193.54美元，而病人没有得到任何赔偿。
在KFF健康新闻开始报道这个故事后，保险公司重新处理了外科医生的索赔，并将支付给该诊所的费用增加到97,738.46美元。随后，史密斯-柯林斯收到了加拉蒙的7245美元报销。
原因:许多患者每年都会写信给每月账单，询问他们自己纠结的账单问题。在许多情况下——包括这次——简短的回答是病人误解了他们的保险范围。
史密斯-柯林斯公司陷入了一种困惑的境地。联合医疗公司表示，他的网络外手术将被“覆盖”，但后来又告诉史密斯-柯林斯公司，他们不欠他所指望的报销。然后，在KFF健康新闻开始报道后，他收到了一笔报销。
更令人困惑的是，这家诊所的财务政策设定了手术前付款的最后期限，让医生控制了所有的保险付款，让病人很容易收到更多的账单(不过，幸运的是，他没有收到任何账单)。
同意网络外医疗服务提供者自己的财务政策——这通常会保护其获得报酬的能力，但可能会充斥着令人困惑的保险和法律术语——可能会产生一份让患者负债的有约束力的合同。简而言之，它可以让医生坐在驾驶座上，操纵资金。
史密斯-柯林斯公司在手术前签署的协议说，病人明白他正在接受网络外的护理，并且“可能要为网络外诊所提供的所有服务承担额外费用”。
联邦账单保护保护病人免于高额的、网络外的账单——但不是在病人故意选择网络外医疗的情况下。史密斯-柯林斯可能会因为他的网络外医生和保险公司所说的手术费用之间的差额而陷入困境:近10.2万美元。
电子邮件显示，史密斯-柯林斯在签署该诊所的网络外协议之前，有几周的时间来审查该协议的一个版本。但他说，他可能没有看完整份文件，因为他专注于自己的手术，为了得到这份文件，他愿意接受任何条件。
密歇根大学公共卫生学院(University of Michigan School of Public health)的卫生政策讲师玛丽安·乌道-菲利普斯(Marianne udoww - phillips)说:“对任何人来说，手术都是一种情感体验，现在不是签署复杂法律协议的理想时机。”
看过该协议的乌道-菲利普斯说，协议中包括一些可能会让消费者感到困惑的复杂条款。
协议中的另一项条款规定，外科医生的预付费用是“一笔单独的费用，与你的保险费用无关。”
他说，手术几个月后，由于没有收到任何报销，史密斯-柯林斯联系了他的外科医生。加拉蒙在一封电子邮件中回复了他，解释说联合医疗支付了“手术重建部分”的费用，而史密斯-柯林斯预付的数千美元是“美容部分”的费用。
一开始，保险索赔给了Garramone一笔赔款，但Smith-Collins却没有退款。
Garramone没有回应KFF健康新闻就本文提出的问题，也没有回应多次的采访请求。
史密斯-柯林斯错误地计算了他的保险公司为网络外的外科医生支付的费用。
文件显示，在手术前，史密斯-柯林斯收到了加拉蒙诊所的收据，上面写着“最后付款”，余额为零，以及联合医疗公司的事先授权，声明加拉蒙的手术将“报销”。
但网络外的医疗服务提供商收费并不受限制，保险公司也没有最低支付标准。
一份福利解释(EOB)声明显示，加拉蒙向联合医疗公司提交了一份超过10.6万美元的索赔申请。其中，联合医疗确定了它将支付的最高金额——即所谓的“允许金额”——约为4400美元。联合医疗的一名代表后来在一封电子邮件中告诉史密斯-柯林斯，这笔钱的总额是根据联邦医疗保险为该手术支付的费用计算的。
史密斯-柯林斯公司的前期费用约为1.4万美元，远远超出了保险公司认为合理的价格，而联合医疗公司也不打算支付差额。根据联合医疗的计算，史密斯-柯林斯在允许的金额中所占的份额约为2,200美元，这是他的自付费用。这意味着，在保险公司看来，史密斯-柯林斯仍未达到当年6900美元的最高限额，因此不能退款。
联合医疗和外科医生都没有向KFF健康新闻提供账单代码，因此很难将外科医生的收费与手术的成本估算进行比较。
加拉蒙尼的网站上说，他的收费取决于手术的大小和难度。该网站表示，他的价格反映了他的经验，并补充说，“便宜”可能会导致“非常糟糕的结果”。
虽然他花的钱比预期的要多，但史密斯-柯林斯说他永远不会后悔这个手术。他说，他从小就有自杀的念头，因为他很小的时候就意识到自己的身体与自己的身份不符，担心别人会因为他是变性人而针对他。
“这是一件挽救生命的事情，”他说。“为了能做那个手术，我跳过了他们让我经历的一切，这样我就能做真正的自己。”
解决方案:史密斯-柯林斯向他的保险公司提交了两次上诉，要求联合医疗报销他超出自付最高限额的支出。这家保险公司拒绝了两次上诉，认为根据他的计划条款，其支付是正确的，并表示他的案件不符合第三次外部审查的资格。
但在与KFF健康新闻联系后，联合医疗重新处理了加拉蒙约10.6万美元的索赔，并将支付给该诊所的费用增加到97738.46美元。
联合医疗发言人玛丽亚·戈登·希德罗告诉KFF健康新闻，该公司最初的决定是正确的，但他们已经重新处理了索赔，因此史密斯-柯林斯“只”对他的病人份额负责:6755美元。
她说:“我们对这家非合同供应商向会员收取如此高的费用感到失望。”
在这笔新的付款之后，加拉蒙在4月中旬给了史密斯-柯林斯7245美元的退款。
结论:Udow-Phillips在健康保险行业工作了几十年，领导了密歇根州蓝十字蓝盾公司的供应商服务，她说她从未见过像史密斯-柯林斯签署的那样的供应商协议。
她说，患者在签署任何网络外协议之前应该咨询律师，他们应该确保自己了解保险公司的事先授权书。
史密斯-柯林斯公司收到的事先授权“没有说全额支付，也没有说以什么比例支付，”乌道-菲利普斯说，后来又补充说，“我确信史密斯-柯林斯公司认为事先授权是为了支付手术费用。”
患者可以寻求网络内的护理，以对保险涵盖的范围和医生可能收取的费用感到更安全。
但乔治城大学(Georgetown University)医疗保险改革中心(Center on Health Insurance reform)的研究教授兼联席主任萨布丽娜·科莱特(Sabrina Corlette)说，对于那些心中有特定网外医生的人来说，有一些方法可以避免“价签震惊”:
海事账单nth是由KFF健康新闻和美国国家公共电台进行的众包调查，剖析和解释医疗账单。你有什么有趣的医疗账单想和我们分享吗?告诉我们布特它!
本文由KFF健康新闻制作，这是一个全国性的新闻编辑室，制作有关健康问题的深度新闻，是KFF的核心运营项目之一-卫生政策研究，民意调查和新闻的独立来源。
凯瑟琳·霍顿:[email protected]， @ k_houghton
